A paso firme el SMU avanza en sus objetivos estratégicos

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Hace pocas semanas el SMU tuvo abiertos tres frentes de batalla: con el Sindicato Anestésico Quirúrgico (SAQ), con la Federación Médica del Interior (FEMI) y con la Administración de Servicios de Salud del Estado (ASSE). ¿Fue una situación imprevista o ya la habían definido?

Nada fue al azar. Se discutió si teníamos la fortaleza para atender más de un frente y si éramos capaces de explicar a nuestros socios qué era lo que estábamos haciendo, pero para nosotros este momento era fundamental para varias de las cosas que queríamos impulsar después. Entonces entendimos que esos frentes tenían que estar abiertos de forma simultánea.

¿Cuáles cosas?

Necesitábamos que quedara claro que el SMU es el que representa a los médicos para avanzar, por ejemplo, en el laudo único nacional y en los cargos de alta dedicación y su extensión hacia las especialidades anestésico-quirúrgicas. Era una etapa definitoria desde nuestra condición de representantes de todos los médicos y como representantes de los médicos de todo el país. Era el momento para dar un paso adelante en la reforma del trabajo médico y lograr que eso se traslade al sector público para que no quede rezagado. Pero ASSE no generaba ámbitos de negociación adecuados para progresar en el diseño del presupuesto, y nos encontramos con muchas cosas al mismo tiempo. Queríamos hacer uso de ese ámbito de negociación público para confrontar diseños con las autoridades de ASSE y que el presupuesto no se armara desde un modelo sin intercambio, sin consulta con los recursos humanos.

EL SAQ Y EL MODELO DE TRABAJO

Pese a que ha bajado el tono de las declaraciones contra el SMU, las medidas del SAQ han ido en ascenso, la próxima es un paro del 23 al 28 de noviembre.

Tuvimos muchas reuniones con el SAQ, al que no desconocemos, pero los planteos no pueden ser para beneficio de un pequeño sector. Sin embargo, el SAQ sigue pretendiendo sentarse en igualdad de condiciones respecto del SMU en las mesas de negociación. No nos corresponde resolver a nosotros, porque el formato de negociación que define la ley de negociación colectiva se basa en la organización más representativa. Pero desde el SAQ hay una necedad y una intención de no informar claramente las reglas de juego a quienes dice representar. Mientras, se llevan adelante medidas para ir en contra de una situación que no es posible cambiar. Uno tiene que ver también cómo se ve esto desde fuera: como una rivalidad gremial que tendría que ser resuelta entre los médicos pero que se traslada a la atención de la población.

En las últimas reuniones con el SAQ, según consta en las actas, el enfrentamiento había llegado a un grado en el que parecía que ya no había nada más que hablar.

Nosotros propusimos que nos acompañaran sus representantes médicos. Ahora el problema se centra en que ellos quieren que además los acompañe el abogado (Alejandro Abal). Siempre frente a un planteo que acerca las posiciones, hay un empecinamiento en seguir enfrentándose. Los colegas pueden sentirse representados por el SAQ, pero no creo que lleguen al grado de empecinamiento que muestran algunos de los que dirigen el SAQ, en quienes parece que la confrontación es su razón de ser, es decir, que existen sólo en la medida en que haya confrontación. La Sociedad de Cirugía del Uruguay se ha manifestado públicamente a favor de los cargos de alta dedicación porque mejoran la situación del 70 por ciento de los cirujanos desde el punto de vista salarial y de las condiciones de trabajo, pero aun existiendo ese planteo, las otras especialidades en torno al SAQ no permiten generar esos avances.

Se ha sugerido que los dirigentes del SAQ son quienes cobran los mayores sueldos, ¿ese aspecto está presente en este conflicto?

Las relaciones laborales y académicas en las especialidades anestésico-quirúrgicas son complejas. Las posibilidades de ascenso, tanto desde el punto de vista académico como laboral, están determinadas por quienes hoy ocupan el sector superior de la pirámide y que a su vez concentran la mayor parte de la masa salarial. Sabemos que un 20 por ciento concentra casi un 60 por ciento de la masa salarial del sector quirúrgico. Yo no soy un caso común, pero entiendo a mis colegas cirujanos que no pueden expresarse de la manera que quisieran para liderar un cambio de la propia estructura. A veces en forma más patente y otras en forma solapada, las consecuencias de alzar la voz se ven en la progresión académica o laboral de los colegas. Los cargos de alta dedicación implican eso, romper con este sistema de dependencia académica y laboral. Esos cargos permiten ejercer la profesión de forma completa y alcanzar una remuneración que no se iba a lograr durante muchos años ni se iba a lograr sin depender de la complacencia de los que estuvieran encima. Los cargos de alta dedicación son la llave para desconcentrar el poder dentro de esos ambientes, lo cual explica el enfrentamiento. Además permiten que los profesionales acompañen todo el proceso asistencial; no como ahora, que hay un médico que ve al paciente en la urgencia, otro que lo ve mientras está internado, el que va al domicilio y el que lo atiende en la policlínica. Son cargos que buscan fidelizar al profesional con la institución pero también a la institución con el profesional, y han mostrado que generan mayor satisfacción del médico y del usuario. También que, por ejemplo en el CTI, la calidad asistencial es notablemente mejor y se genera tina disponibilidad de camas mayor, porque los médicos pueden hacer un seguimiento de los pacientes que están allí, lo que permite al final del día mejores resultados asistenciales.

LA FEMI Y EL INTERIOR

Por otra parte, el SMU presentó una denuncia ante el Consejo Superior Tripartito porque entiende que FEMI juega a una doble representación en los Consejos de Salarios.

FEMI responde a una cámara empresarial conformada por las 22 instituciones del Interior, de hecho ocupa uno de los espacios de las empresas en los Consejos de Salarios. Lo que nosotros exigimos es claridad, para que no estén sentados de los dos lados del mostrador. Está claro que la opinión de los médicos del Interior no debe estar viciada por una visión empresarial, que representa otro tipo de intereses.

¿Hay discrepancias en la interna de FEMI?

Lo que yo vi fue una representación de FEMI empresarial, que ya el año pasado se negaba a dar un porcentaje de aumento salarial y que quería dilatar la implementación del laudo único nacional. Esa es una imagen de la FEMI que, según ellos dicen, coexiste con la representación de los intereses gremiales, pero está claro que esa visión convive en franca minoría y que lo que siempre prima es la otra visión. Nosotros lo que no queremos es que haya una dualidad. El SMU tuvo este problema cuando era propietario del CASMU y de la emergencia móvil 1727. Cuando se hacían los planteos, ¿se los hacía únicamente por el bien de los médicos o se estaba mirando cómo repercutían esos beneficios en las empresas? Yo me siento libre para hablar de este tema porque la primera vez que tuve un cargo en el SMU, cuando fui vicepresidente, se definió la separación del CASMU y de la 1727, y fue por cómo habían sido manejadas económicamente pero también por este tema. No se puede ser juez y parte. No se puede ser dueño y representar a los trabajadores.

Un punto de desencuentro fue el del laudo único nacional para el sector privado. Desde FEMI se señaló que el promedio salarial de los médicos del Interior es mayor que el de Montevideo.

Sí, claro, porque para elaborar ese promedio no se discrimina a los cooperativistas, quienes perciben salarios más altos y acceden a cargos de confianza o de dirección o de jefatura. No se muestra que hay una cantidad importantísima de médicos que no son cooperativistas y que tienen salarios disímiles.

O sea que los promedios están inflados.

No son elaborados a partir de aquellos médicos que tienen una relación de dependencia real y que no son parte de la estructura empresarial, que no son dueños de las instituciones. Ahora, si agarramos el laudo FEMI y el laudo Montevideo, vemos claramente que los médicos del Interior trabajan por salarios menores y en peores condiciones que los de Montevideo. Empezar a generar condiciones para que los médicos se radiquen en el Interior implica generar cargos de alta dedicación e implementar el laudo único, para que no haya diferencias, para que la complementación público-privada, que debe darse en infraestructura pero también en materia de recursos humanos, pueda darse. Hay que pensar que ese recurso humano que hoy va a acceder a un cargo de alta dedicación no sea de una institución sino que cubra un área.

¿Cómo funcionaría eso en lo concreto?

Estamos pensando en que el médico pueda trabajar para ASSE y el privado sin tener que generar dos cargos, uno para cada institución. Que el salario sea mayor de lo que sería si tuviera un solo cargo, pero menor que la suma de los dos, lo mismo con la carga horaria.

¿El cargo se pagaría entre las dos instituciones?

Sí, la institución que tuviera el cargo madre pagaría un poco más. El nombre no lo tenemos, pero la idea de este cargo territorial es evitar la situación que hoy se vive, que algunos profesionales que tienen una relación con ambas instituciones prioricen al sector mutual y releguen al público, porque está más débil en cuanto a controles sobre sus médicos y funcionarios. En ese camino de complementación tenemos claro que hay que fortalecer al sector público, y para eso se podría priorizar a aquel médico que eligiera su cargo madre en el sector público y complementara servicios con el privado. Hay que ver cómo implementarlo.

Hoy, en la complementación público-privada, ¿no termina poniendo más el público que el privado?

En el Interior sucede, termina perdiendo el sector público. Los recursos humanos son del sector mutual, y la compra de servicios termina siendo siempre del público a1 sector privado. El tema es que hoy, desde el punto de vista salarial, el sector mutual en el Interior tiene mayor posibilidad de captar los recursos humanos y por lo tanto está en una posición dominante frente al sector público. En Montevideo pasa lo mismo, tiene que haber complementación entre el sector público y el privado, pero también dentro del sector privado. No es lógico que en el sector mutual cada institución tenga infraestructura para hacer todo; se tiene que complementar para reducir costos, para generar inversiones que sean más beneficiosas, de forma de mejorar la asistencia. Igual debería pasar dentro del sector público: pensar qué lugar va a ocupar el Maciel, el Clínicas, el Pasteur, el Español, pensarlos en red y no duplicar la infraestructura, porque después no se tienen los recursos humanos para brindar el servicio.

ASSE Y LA REFORMA

Hace cuatro años usted ya planteaba la necesidad de un laudo único que contemplara al sector privado y al público. ¿Hay una resignación respecto de la equiparación de los salarios en ambos sectores?

No hay una resignación, hay un proceso más complejo que lleva a que el laudo único real, es decir ese que contempla al sector público y al privado, a Montevideo y al Interior, sea más difícil. En su momento los salarios del sector público estuvieron muy por debajo, y hoy todavía queda un grupo de médicos rezagado que en el último período no tuvo aumento por encima de la inflación, un grupo central a priorizar en las negociaciones con ASSE para disminuir la brecha que se está presentando. Pero creemos que el laudo único en el sector privado va a traccionar al sector público a hacer lo mismo, de otra manera se podría llegar a profundizar la falta de cobertura que hoy ya tienen algunos hospitales y centros asistenciales de ASSE. Para eso hay dos caminos: para una cantidad de médicos es mejorar salarios que estuvieron postergados, para otros va a ser la disponibilidad de cargos de alta dedicación que, llamativamente, en ASSE se implementaron de manera lenta. Mientras que el sector mutual los tomó como un elemento estratégico para su desarrollo y se generaron rápidamente las condiciones para su implementación, en ASSE no sucedió lo mismo. No hay que olvidar que los cargos de alta dedicación son el ejemplo vivo del laudo único y son financiados por el Fondo Nacional de Salud (FONASA) del cual ASSE recibe dinero para implementarlos debido a sus 400 mil usuarios FONASA.

La resignación parte en todo caso de que el proceso burocrático para desarrollar los cambios es muy lento, la organización no los permite. Y no hemos podido obtener una idea de cuál es la visión estratégica de ASSE en cuanto a la asistencia y su organización.

Más allá de la burocracia, entonces, ¿qué impide los cambios y una mayor agilidad en los procesos?

Creo que ASSE tiene una estructura muy politizada, y tendría que tener una estructura técnica mucho más sólida para planificar y ejecutar. Es la empresa pública más grande del país. Muchas veces discutimos cuál es la cantidad mínima de usuarios que una institución tiene que tener para ser viable, pero nunca nos pusimos a discutir cuál es el máximo, y yo creo que un solo directorio manejando a 1,2 millones de usuarios parece mucho para la organización que hoy tiene ASSE. Hay una politización muy grande no sólo en el directorio sino en toda la estructura hacia abajo, que responde muchas veces a intereses político partidarios y no a la capacidad técnica. Ahí está la reforma del Estado que no se hace. No hay ninguna empresa exitosa que cada cinco años cambie a todo su plantel directivo y gerencia, que venga sosteniendo un plan de trabajo y que de un día para el otro sean removidos todos sus ejecutores, que no elija a los más capaces sin tener que responder a una cuota política. Eso no sucede en las empresas exitosas. Si no se generan cambios va a quedar más rezagada aun. También pasa por el presupuesto y las voluntades políticas, que indican cuánto les interesa a los gobernantes la salud pública. Y a eso hay que agregarle un problema de financiación: en el sector público los aportes patronales son mayores que en el sector mutual. Cuando ASSE contrata a un médico tiene que hacer un aporte al BPS de cerca del 20 por ciento, mientras que el sector mutual está exento de esos aportes.

¿Es porque son instituciones que supuestamente no persiguen fines de lucro? Exactamente. En la educación pasa lo mismo. Es algo que hemos llevado al Parlamento, porque no es lógico que la salud pública deba enfrentar una situación de desventaja frente a la privada. Si hay una disputa por un recurso humano, ASSE: va a tener que invertir más para conseguirlo; o dicho de otra manera, la institución mutual va a poder aumentar el salario que le ofrece y va a competir de una manera desleal frente al sector público, lo que nos lleva a muchos de los problemas que tenemos instalados hoy. Eso era algo que el directorio actual de ASSE no manifestaba porque lo entendía como una pelea perdida, ya que el gobierno no estaba alineado con ese planteo. Nosotros entendemos que debe trasladarse igual.

En la administración de José Mujica se dijo que se iba a poner el énfasis en los recursos humanos. ¿Se avanzó en la medida de lo anunciado? En la anterior administración el proceso de reforma se vio detenido. Inicialmente (en la primera gestión del Frente Amplio) hubo otro impulso, y la mejora de la situación económico financiera dio la posibilidad de empezar a pensar en cambios a nivel de los recursos humanos y de organización, lo que pasó es que no se avanzó lo que se debería haber avanzado.

¿Parece haber voluntad en esta administración?

El Ministerio de Salud Pública ha tenido una posición favorable a la mayoría de los planteos que hemos llevado. Ha apoyado en los Consejos de Salarios el cambio de modelo del trabajo médico que venimos presentando. Ha sido impulsor de la extensión de los cargos de alta dedicación a otras especialidades. Pero el Ministerio es el regulador, y para nosotros la voluntad de profundizar la reforma va a quedar demostrada en función de los cambios que se produzcan en el efector público (ASSE), que es el que tiene que demostrar que va a garantizar a casi la mitad de los usuarios del sistema una salud por lo menos comparable a la del resto. Ahí va a quedar demostrado si hay voluntad.

Pero eso no se vería en el corto plazo…

En el corto plazo se podría ver que ASEE planteara un plan estratégico con objetivos claros, algo que nos muestre que la gestión no es una cuestión de sectores políticos solamente sino de tener gente capacitada para desarrollar planes estratégicos que generen cambios. Hoy la forma es la de administrar: se obtiene dinero y se gasta en lo que va apareciendo. Gestionar es muy diferente: implica hacer una planificación, y a partir del dinero que se obtiene generar los mejores resultados posibles. Pero se necesitan líderes para eso, y el liderazgo no se gana sólo con la cuotificación política.